Este caso clínico presenta un flujo de trabajo que tiene como objetivo mejorar la precisión de la cirugía de implantes guiada inmediata y simplifica el procedimiento de entrega de restauraciones temporales inmediatas para arcos edéntulos. Explora una aplicación real de la cirugía guiada 3.0 en este caso desarrollado por el Dr. David Norré.
Descripción del caso
Este es el caso de una paciente de 63 años en buen estado de salud, quien no tomaba medicación y había dejado de fumar hacía siete años. Su principal queja fue un marcado aumento de la movilidad de los dientes superiores y la estética inferior. Su deseo era una solución estética y preferentemente fija que le permitiera comer, interactuar y mantener una higiene adecuada.
Datos recolectados
- Historia médica y odontológica.
- Clínica completa (extraoral, intraoral, dental, periodontal, funcional, estética) y radiológica.
- Se realizaron exámenes. Se tomaron fotografías estandarizadas extraorales e intraorales de la situación inicial.
- Exploraciones intraorales de ambos maxilares (3Shape, Copenhague, Dinamarca.)
- Se realizaron radiografías panorámicas.
- Comunicación con el equipo de tratamiento. Todos los datos se cargaron en una plataforma basada en la nube.
Diagnóstico
Con base en los hallazgos clínicos y radiológicos, se determinaron los siguientes diagnósticos:
- Extraoral: sonrisa estéticamente no agradable, sin asimetrías faciales.
- Intraoral: sin anomalías.
- Dental: múltiples restauraciones insuficientes, múltiples caries secundarias y cervicales.
- Periodontal: periodontitis terminal etapa IV grado A1.
- Función: contactos suficientes en posición de intercuspidación máxima, guía dinámica protegida por caninos.
- Radiográfico: reabsorción ósea horizontal generalizada, múltiples restauraciones y tratamientos de conducto insuficientes, múltiples caries secundarias y múltiples lesiones periapicales.
- Protésica: dentición adulta insuficientemente restaurada.
- Estética: comprometida.
El pronóstico de los dientes superiores se consideró negativo, conducente a un caso de dentición terminal.
Diseño del tratamiento
Se presentaron al paciente distintas opciones de tratamiento, junto con sus ventajas, limitaciones, tiempo de tratamiento requerido y requisitos financieros. Las alternativas fueron dentaduras postizas completas, prótesis dentales removibles implantosoportadas, prótesis dentales removibles implantosoportadas y prótesis dentales fijas implantosoportadas.
Además, se presentó el plan inicial del diseño de sonrisa para educarla sobre las diferentes posibilidades de formas de dientes, así como el resultado de sonrisa propuesto.
La paciente optó por la prótesis parcial fija implantosoportada. El equipo entonces diseñó un tratamiento con cirugía guiada 3.0 para lograr el objetivo.
Este tratamiento basado en la cirugía guiada 3.0 se dividió en cuatro fases:
- Fase de higiene, educación e instrucción de la paciente para optimizar su higiene bucal.
- Fase preprotésica 1.
- Fase preprotésica 2.
- Fase protésica.
Fase de higiene
Educación e instrucción de la paciente para optimizar su higiene bucal, con control a las seis semanas.
Fase preprotésica 1
Las fotografías extraorales e intraorales iniciales se compararon mediante algoritmos basados en la nube para proporcionar un diseño de sonrisa inicial con formas de dientes individuales (SmileCloud, Dentcof, ADN3D Biotech srl, Timisoara, Rumania).
Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (Pax i3D-Vatech, Seúl, Corea del Sur). Los datos CBCT se importaron a un software de planificación de implantes, junto con los datos de escaneo intraoral. Además, los datos STL de la futura restauración se cargaron y combinaron en un software de planificación de implantes (MSOFT by SMOP, MIS Implants). Posteriormente, los datos se utilizaron para planificar virtualmente las posiciones de los implantes en el maxilar superior.
Los dientes fueron prácticamente extraídos en su totalidad, excepto los 14-12-22-25. Los dientes restantes se conservaron para servir como estabilizadores temporales de la guía quirúrgica durante el procedimiento de colocación inmediata del implante. Luego, se planificaron virtualmente siete implantes en el maxilar superior en las posiciones 11, 13, 15, 21, 23, 24, 26.
Los pilares Multi-unit (V3, MIS) se conectaron virtualmente a los implantes 13-15, 23, 24, 26 y los pilares CONNECT (CONNECT, MIS) en los implantes 11-21.
Además, se planificaron virtualmente cuatro pines de anclaje para la guía quirúrgica del implante, que servirán para el posicionamiento de la restauración temporal inmediata en un momento posterior. Los pines se distribuyeron entre los implantes en la zona palatina.
En esta etapa del tratamiento mediante cirugía guiada 3.0, se completó el procedimiento de planificación y fabricación de la guía quirúrgica y del FPD temporal.
Fase preprotésica 2 de tratamiento con cirugía guiada 3.0
La extracción de dientes sin prospecto de mejoramiento y la colocación de implantes con temporización se combinaron en una sola fase. Se fijó la guía quirúrgica del implante sobre los dientes planificados y se verificó el ajuste.
Posteriormente, la perforación del implante se realizó mediante fresas secuenciales, seguida del protocolo de colocación del implante totalmente guiado (MGUIDE, MIS). En total se colocaron siete implantes en el maxilar (V3, MIS). Una vez instalados todos los implantes, se procedió a la perforación de los pasadores de anclaje. Luego se retiró la guía quirúrgica y se extrajeron los dientes 14-12-22-25.
A continuación, se cargó el FPD temporal en el aparato de posicionamiento y se fijó en la posición planificada mediante los pasadores de anclaje.
Los cilindros temporales se atornillaron a los Multi-unit y los huecos con los orificios de acceso en el FPD temporal se llenaron utilizando un compuesto fluido (Filtek Z250XT, 3M, St Paul, EE. UU.) en el tercio superior de los orificios de acceso.
Una vez conectados todos los cilindros, se retiraron los pasadores de anclaje, seguido por el aparato y el FPD. Los huecos restantes entre los cilindros y la FPD temporal se llenaron extraoralmente con resina PMMA (Unifast, GC, Tokio, Japón).
Se realizaron impresiones convencionales utilizando cofias de impresión y un material de poliéter (Impregum, 3M Espe, Seefeld, Alemania) junto con bandejas de impresión hechas a la medida.
Los archivos STL se importaron al software de diseño (exocad, exocad GmbH, Darmstadt, Alemania) y se superpusieron con los archivos de diseño para construir la restauración final. Una vez finalizado el diseño, se elaboró el FPD final a partir de un material de circonio (Prettau, ZirkonZahn, Gais, Italia). Luego, el FPD se coloreó individualmente y se sinterizó hasta alcanzar las dimensiones finales. Se llevaron a cabo mejoras estéticas adicionales aplicando cerámica de revestimiento en las superficies vestibulares de todos los dientes.
Después de verificar función, estética, fonética e higiene, se colocó la FPD final sobre los implantes. Dos semanas después, la paciente fue llamada para verificar la integridad de las restauraciones hechas con cirugía guiada 3.0. No informó problemas con las restauraciones recién entregadas y reportó estar muy satisfecha con el resultado.
Conclusión
Este caso clínico de cirugía guiada 3.0 presenta un flujo de trabajo que tiene como objetivo mejorar la precisión de la cirugía de implantes guiada inmediata y simplifica el procedimiento de entrega de restauraciones temporales inmediatas para arcos edéntulos. La simplificación de los procedimientos clínicos y el abordaje inmediato acortan el tiempo de tratamiento, reducen la morbilidad del paciente y mejoran la calidad de vida general. Aunque los procedimientos clínicos pueden simplificarse significativamente, el flujo de trabajo digital presentado requiere un equipo de tratamiento experimentado y bien capacitado.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer al MCENTER de MIS en Bar Lev, Israel, por su apoyo en el diseño y fabricación de la guía quirúrgica, el aparato de posicionamiento y la FPD temporal inmediata, así como el apoyo de MetaLab (Timisoara, Rumania) en el diseño y fabricación de la rehabilitación final.